様式第13号
農地所有適格法人報告書
自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日
第 号 平成 年 月 日 金ケ崎町農業委員会会長 菊地 成壽 様
主たる事務所の所在地
名称及び代表者氏名 印
下記のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。 記 １ 法人の概要
法人の名称及び代表者の氏名
主たる事務所の所在地
経営面積計（㎡)
田 畑 採草放牧地
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
内
訳
市町村名
（ ） ㎡
㎡ ㎡ ㎡
市町村名
（ ） ㎡
㎡ ㎡ ㎡
市町村名
（ ） ㎡
㎡ ㎡ ㎡
法人形態
２ 農地法第２条第３項第１号関係 (1) 事業の種類
農 業
(2) 売上高
年度 農 業 左記農業に該当しない事業)
３年前(実績)
２年前(実績)
１年前(実績)
申請日の属する年
(実績又は見込み)
３ 農地法第２条第３項第２号関係
構成員全ての状況（組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法 に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権 を記載したもの)を添付してください。）
(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地保有合理化法人、地方公共団体、農業協同 組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)
氏名又は名称 議決権 の数
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況 農地等の提供面積(㎡) 農業への従事状況(年 月)
農作業委託の内容 権利の種類 面積 直近実績 見込み
（記載要領）
「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその者 が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
議決権の数の合計 農業関係者の議決権の割合
その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年 か月
(2) 関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
氏名又は名称 議決権の数
議決権の数の合計 関連事業者等の議決権の割合
（留意事項）
１ 関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関 連事業者であることを証する書面を添付してください。
２ 「農商工連携法等の法律に基づく認定」は、食品流通構造改善促進法（平成３年法律第59号）、中小企業 者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律（平成20年法律第38号）、農林漁業有機 物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律（平成20年法律第45号）、米穀の新用 途への利用の促進に関する法律（平成21年法律第25号）のいずれかに基づく認定です。
３ 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の 写しを添付してください。
４ 農地法第２条第３項第３号関係
理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況
(1) 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
氏名 住所 役職
農業への従事状況(年 月)
農作業への常時従事の有無 直近実績 見込み 直近実績 見込み
（記載要領）
「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその 者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年 か月
(2) 「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事 状況
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10
月
11
月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農 作業の期間
その者が農作業に常時従事する期 間
(「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることです。)
〔添付書類〕 ① 定款の写し
② 組合員名簿、株主名簿、社員名簿の写し
③ 当該事業年度における損益計算書の写し、出勤記録の写し
④ 物資の供給又は役務の提供の契約書の写し（構成員に農地法第2条第3項第2号チに該当する 者がいる場合）
⑤ 構成員が、法第2条第3項第2号の政令で定める者である場合には、当該書面及び令第1条第1
号から第4号までに掲げる者のいずれかであることを証する書面
⑥ 法人登記事項証明書（許可時あるいは、当初提出しているものに変更が生じた場合）
⑦ その他必要書類
（記載要領）
１ 「２(1)事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超え
ると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も 50％を超えない場合には、
粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。 ２ 「２(1)事業の種類」の「関連事業等」とは、
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊
させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
(2) 農業と併せ行う林業
(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業 であり、それぞれ該当する事業の名称（下線部分）を記載してください。
３ 「２(2)売上高」の売上高の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合 計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しないの事業」欄に記載してください。
４ 「３(1)農業関係者」は、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成 14年法律第52号）第
5条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株 主ごとの議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してく ださい。
５ 「３(2)関連事業者」の「取引関係等の内容」欄には、例えば、「法人から生産物を購入している食品会社」、 「法人に肥料を販売する肥料会社」、「法人と特許権の専用実施権の設定を行っている種苗会社」等と記載し てください。
